TSS Hangi Durumlarda Kapsam Dışında Kalır?

Sağlık sigortası yaptırırken çoğu kişi yalnızca neleri karşıladığını merak eder. Oysa en az bunun kadar önemli bir diğer konu da hangi durumların poliçe kapsamı dışında kaldığıdır. Çünkü kapsam dışı kalan teminatlar, hasar anında sürprizlerle karşılaşmamanız için mutlaka bilinmelidir. Bu yazıda, özel sağlık sigortası ve tamamlayıcı sağlık sigortalarında sık karşılaşılan kapsam dışı durumları, günlük hayattan örneklerle ve anlaşılır bir dille ele alıyoruz.

www.sigortadostu.com olarak yalnızca poliçe satmıyor, sağlık danışmanlığı hizmeti de sunuyoruz. Poliçeniz boyunca hangi durumda ne yapmanız gerektiğini bilen, her aşamada yanınızda olan bir danışmanlık anlayışıyla hareket ediyoruz.

Poliçe Başlangıcından Önce Var Olan Hastalıklar

Sağlık sigortalarında en temel kapsam dışı durumların başında poliçe başlangıcından önce var olan hastalıklar gelir. Bu durum genellikle “önceden mevcut hastalık” olarak tanımlanır.

Örnek: Poliçe yaptırmadan önce bel fıtığı tanısı almış bir sigortalının, bu hastalığa bağlı ameliyat masrafları ilk yıllarda teminat dışında bırakılabilir.

Sigortadostu danışmanları, sağlık beyanınızı doğru doldurmanız için sizi yönlendirir ve ilerleyen dönemlerde hangi hastalıkların kapsama alınabileceğini net şekilde açıklar.

Bekleme Süresi Olan Hastalık ve Tedaviler

Bazı hastalıklar, poliçe yürürlüğe girdikten hemen sonra değil, belirli bir bekleme süresi sonunda teminat kapsamına girer. Doğum, ileri tetkikler ve bazı ameliyatlar bu gruba girer.

Örnek: Doğum teminatı genellikle 9–12 ay bekleme süresi sonrasında aktif olur.

Bizden aldığınız her poliçede, bekleme sürelerini net şekilde anlatır, hangi tarihten sonra hangi hizmetten faydalanabileceğinizi adım adım aktarırız.

Estetik ve Kozmetik Amaçlı İşlemler

Tıbbi zorunluluk taşımayan estetik ve kozmetik işlemler sağlık sigortalarının kapsamı dışındadır.

Bunlara örnek olarak:

• Burun estetiği (nefes problemi yoksa)
• Botoks ve dolgu uygulamaları
• Lazer epilasyon

Ancak bazı durumlarda, estetik işlem tıbbi gereklilik taşıyorsa (örneğin ciddi nefes alma problemi), poliçe özel şartlarla devreye girebilir. Bu ayrımı doğru yapmak için danışman desteği kritik öneme sahiptir.

Diş Tedavileri ve Gözlük Masrafları

Standart sağlık sigortalarında diş tedavileri ve gözlük/lens masrafları çoğunlukla kapsam dışıdır ya da çok sınırlı teminatla sunulur.

Örnek: Dolgu, implant veya ortodonti masrafları genellikle poliçe dışında kalır.

Sigortadostu olarak, bu ihtiyaçlarınız için ek teminatlı veya alternatif çözümleri sizin adınıza karşılaştırırız.

Psikolojik ve Psikiyatrik Tedaviler

Psikolog ve psikiyatri hizmetleri bazı poliçelerde sınırlı sayıda seansla kapsanırken, çoğu zaman kapsam dışı olabilir.

Örnek: Yılda 10 seans psikolog görüşmesi sunan poliçeler olduğu gibi, bu teminatı hiç içermeyen planlar da vardır.

İhtiyacınıza göre doğru poliçeyi seçmeniz için sizi yalnız bırakmıyor, süreci birlikte yönetiyoruz.

Alkol, Uyuşturucu ve Bilinçli Risk Sonucu Oluşan Durumlar

Alkol veya uyuşturucu madde etkisi altındayken meydana gelen kazalar ve sağlık sorunları, sigorta şirketleri tarafından genellikle kapsam dışı bırakılır.

Ayrıca bilinçli şekilde yapılan tehlikeli sporlar veya kurallara aykırı davranışlar da teminat dışı kalabilir.

Alternatif Tıp ve Deneysel Tedaviler

Akupunktur, homeopati, bitkisel tedaviler ve deneysel uygulamalar çoğu sağlık sigortasında kapsam dışı kabul edilir.

Tıbbi olarak standart kabul edilmeyen bu yöntemler için özel planlar gerekebilir.

Devletin Karşıladığı Sağlık Hizmetleri

Tamamlayıcı sağlık sigortalarında, SGK’nın karşılamadığı fark ücretleri teminat altına alınır. Ancak SGK kapsamı dışında kalan bazı işlemler, TSS tarafından da ödenmez.

Bu noktada hangi işlemin SGK kapsamında olduğunu bilmek büyük önem taşır.

Poliçe Şartlarına Aykırı İşlemler

Anlaşmasız hastanede işlem yaptırmak, provizyon almadan tedaviye başlamak veya poliçe limitlerini aşmak da ödeme alınamamasına neden olabilir.

İşte tam bu noktada Sigortadostu devreye girer. Tedavi öncesi bizi arar, “Bu işlem poliçemden karşılanır mı?” diye sorarsınız; biz sizin adınıza kontrol ederiz.

Sağlık Sigortasında Yalnız Değilsiniz

Sağlık sigortası yalnızca bir poliçe değil, doğru yönlendirme ve güçlü danışmanlık işidir. www.sigortadostu.com olarak poliçe düzenlendiği gün değil, ihtiyacınız olduğu her an yanınızdayız.

Kapsam dışı durumları en baştan bilmek, doğru poliçeyi seçmek ve hasar anında sorun yaşamamak için hemen formu doldurun. Size özel en uygun sağlık sigortası teklifini oluşturalım, tüm süreci birlikte güvenle yönetelim.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Hangi Durumlarda Kapsam Dışında Kalır? Hakkında Sıkça Sorulan Sorular